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初診予約フォーム（入力画面）

初診ご予約の際は、必ず「当院の治療の流れ」をご覧ください。

年齢、性別、症状、ご希望のお時間帯のご記入をお願い致します。
当医院に通院中の方は、お電話での予約をお願い致します。
内容により希望日時にお受けできないことがあります。
診療時間内に、こちらからお電話をおかけする事があります。

「プライバシーポリシー（個人情報保護方針）」に関する事項について、
ご同意される方は「同意する」にチェックして、送信してください。 【個人情報保護方針はこちら】

ご予約確定までの流れ

フォーム送信日の翌日が土日祝日または医院の休診日の場合、休み明けの確認となります。

ご予約が確定しましたら問診票をダウンロードしてご記入の上ご持参いただくとスムーズに診療頂けます。
（ご持参いただけない場合は、従来通り当院でご記入をお願いいたします。）
3診療日以降も医院より連絡がない場合は、恐れ入りますが直接医院へお電話ください。
必須希望日時
  1. 第一希望
    • 月
    • 日
  2. 第二希望
    • 月
    • 日
  3. 第三希望
    • 月
    • 日

※土曜日の予約が込み合っておりますのでご希望の方は、直接お電話にてお問合わせください。
※ 初診の最終受付は平日１８時、土曜日１７時まで。
※ 休診日 ： 木・日・祝
※ 問診票記入（やカルテ作成）等がありますので１５分前にお越し下さい。

必須来院の目的
必須希望診療内容
※複数選択可
必須現在の症状
必須お名前
必須お名前（フリガナ）
任意郵便番号 － （半角数字）
任意住所
必須ご連絡先（電話番号）
必須メールアドレス
任意フリー記入欄

【ご注意】
フォーム入力後、確認のため自動返信メールが届きます。
また自動返信メールが到着後、1週間以内に当院よりご連絡させて頂きます。
万が一自動返信メールやこちらからの連絡が無い場合は、迷惑メールとして振り分けられていたりメールの不具合が考えられます。
その際は大変お手数ですが、診療時間内に電話にてご連絡いただけますようどうぞよろしくお願いいたします。
中長デンタルオフィス　06-6353-4618